5月，在出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法之后，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文規(guī)范失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。自2016年啟動(dòng)試點(diǎn)以來(lái)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已在全國(guó)49個(gè)城市實(shí)施。2022年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，49個(gè)試點(diǎn)城市中參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)共16990.2萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)120.8萬(wàn)人。2022年底基金收入240.8億元，基金支出104.4億元。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)7679個(gè)，護(hù)理服務(wù)人員33.1萬(wàn)人。從各地實(shí)施情況來(lái)看，整體呈現(xiàn)以下發(fā)展特點(diǎn)：

一、參保范圍逐步擴(kuò)面，六成以上試點(diǎn)城市覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群

從各地試點(diǎn)情況來(lái)看，49個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市中，有32個(gè)試點(diǎn)同時(shí)覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群。

第一批35個(gè)試點(diǎn)城市中承德、松原、安慶、濟(jì)南、濰坊、泰安、荊門(mén)、重慶等8個(gè)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）參保人群，其他城市均覆蓋了職工醫(yī)保參保人群和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保人群。在首批試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，第二批14個(gè)試點(diǎn)城市中北京石景山區(qū)、呼和浩特、開(kāi)封、黔西南布依族苗族自治州和烏魯木齊在試點(diǎn)過(guò)程中實(shí)行了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保全覆蓋，其余城市試點(diǎn)初期仍以職工醫(yī)保參保人員為保險(xiǎn)覆蓋人群。其中，北京石景山區(qū)的居民醫(yī)保參保人員不含學(xué)生和兒童。目前，未覆蓋居民醫(yī)保參保人群的試點(diǎn)城市已開(kāi)始拓面覆蓋居民醫(yī)保參保人群。如琿春在2022年起開(kāi)始覆蓋居民醫(yī)保參保人群，開(kāi)封在2023年起開(kāi)始覆蓋居民醫(yī)保參保人群。

二、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資以定額籌資和按比例籌資為主，籌資渠道多樣，籌資水平整體較低

在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和試點(diǎn)實(shí)施過(guò)程中，資金籌集是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施推廣和可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資方式存在多樣性和差異性，主要有定額制、比例制、定額比例混合制三種方式為主。定額制籌資以固定額度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行繳納，各地根據(jù)自身情況分別制定不同的標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)城市中北京市石景山區(qū)、天津、齊齊哈爾等15個(gè)地區(qū)采取定額籌資方式，各地區(qū)差異較大，繳費(fèi)金額在40-180元區(qū)間不等，最低的是安慶，籌資標(biāo)準(zhǔn)為40元/人/年，最多的是石景山區(qū)，籌資標(biāo)準(zhǔn)為180元/人/年。

表1國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)職工定額籌資籌資標(biāo)準(zhǔn)與渠道

比例制則是以職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、參保人上年度工資總額或上年度居民人均可支配收入為基礎(chǔ)，按一定比例繳費(fèi)，有些城市的繳費(fèi)基數(shù)不同，比例不同。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前有19個(gè)試點(diǎn)城市按照比例制進(jìn)行籌資。其中上海、長(zhǎng)春等15個(gè)城市以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為底數(shù)，繳費(fèi)比例從0.1%-0.5%不等，成都和廣州兩地對(duì)個(gè)人繳費(fèi)部分根據(jù)職工年齡劃分更為細(xì)致；承德和烏魯木齊均以上年度工資總額的0.2%為繳費(fèi)基數(shù)，籌資渠道略有不同；荊門(mén)則以上年度居民人均可支配收入的0.4%為基數(shù)。定額與比例混合制主要針對(duì)不同類型的參保人員，同時(shí)采取定額和定比兩種模式，有些城市規(guī)定在職人員以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)的比例進(jìn)行繳納，退休人員則每月需按固定保費(fèi)繳納。

表2 國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)職工比例制籌資標(biāo)準(zhǔn)與渠道

無(wú)論是定額制還是比例制，籌資主要來(lái)源于單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保基金、福彩公益金五條渠道。根據(jù)地方實(shí)踐，可將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的籌資分為三個(gè)主要模式。一是完全醫(yī)?；鸪袚?dān)，如梅河口從上年基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金會(huì)結(jié)余中劃轉(zhuǎn)部分資金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。二是“醫(yī)保基金+”的形式，主要有醫(yī)保基金+個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保基金+個(gè)人賬戶、醫(yī)保基金+福彩公益金的搭配方式，如通化、承德、南通、安慶、上饒、濟(jì)南等。三是多方負(fù)擔(dān)的混合型，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金來(lái)源于政府補(bǔ)貼、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和福彩公益金補(bǔ)助等。如石河子的基金來(lái)源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金、財(cái)政補(bǔ)助和福利彩票公益金三個(gè)方面。

從各地的試點(diǎn)政策可以看出，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金整體籌資水平整體較低。一是籌資渠道較為單一。在城鎮(zhèn)職工籌資渠道方面“單位+個(gè)人”為大多數(shù)城市的做法，但為了不增加單位和個(gè)人的負(fù)擔(dān)，個(gè)人繳費(fèi)部分多數(shù)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中劃撥，單位繳費(fèi)部分從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃撥。據(jù)監(jiān)測(cè)掃描，在資金籌集渠道上，不少試點(diǎn)地區(qū)籌資中的醫(yī)保基金占比高，如江蘇長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)2023年醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入占籌資總額的62%。二是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低。在按比例繳納的城市中，繳費(fèi)基數(shù)僅在0.1%-0.5%之間，導(dǎo)致資金額有限。最后長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)處于試點(diǎn)階段，政策支持力度有限。所籌資水平整體還處于低水平起步階段。

三、27個(gè)試點(diǎn)城市待遇享受對(duì)象以重度失能參保人員為主，上海、廣州保障力度位居全國(guó)前列

在享受待遇的對(duì)象類型方面，有27個(gè)試點(diǎn)城市以重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求為主，分布區(qū)域主要集中在東部，共有13個(gè)城市，其次為中部共有9個(gè)城市，西部共有5個(gè)城市；待遇對(duì)象要求為經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，通過(guò)評(píng)定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。有9個(gè)試點(diǎn)城市保障對(duì)象為經(jīng)評(píng)定為中度、重度失能且在評(píng)估有效期內(nèi)的參保人員，從分布來(lái)看，東部有5個(gè)城市，中部有3個(gè)城市，西部有1個(gè)城市，其中，成都特別對(duì)18周歲以下學(xué)生兒童進(jìn)行專門(mén)劃分規(guī)定，長(zhǎng)春對(duì)85周歲以上90周歲以下未完全失能老人、90周歲以上老人做納入保障規(guī)定。青島、濱州、松原東、中部3個(gè)城市在保障重度失能參保人員基礎(chǔ)上，拓展保障失智人員，青島還明確為輕中度失能失智人員及高危人群提供功能維護(hù)等訓(xùn)練和指導(dǎo)保障，預(yù)防和延緩失能失智。值得注意的是，上海、廣州東部?jī)蓚€(gè)城市保障對(duì)象最為廣泛，在重度、中度的基礎(chǔ)上，將輕度受損的失能參保人員也都納入保障范圍，保障力度位居全國(guó)前列。從保障對(duì)象的變化來(lái)看，各試點(diǎn)城市是在重點(diǎn)解決長(zhǎng)期重度失能人員護(hù)理需求基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大失能保障的等級(jí)范圍。此外，從所有試點(diǎn)城市來(lái)看，還未有對(duì)重度殘疾人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)做特別規(guī)定措施的城市。

表3  國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市待遇享受對(duì)象統(tǒng)計(jì)

四、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估體系更加專業(yè)化、規(guī)范化、科學(xué)化

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的重要組成部分，起著“承上啟下”的關(guān)鍵作用，評(píng)估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。自2021年至今，國(guó)家醫(yī)保局牽頭先后發(fā)布《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行））、《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法（試行）》，全國(guó)有了首個(gè)統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理將更加規(guī)范化，評(píng)估認(rèn)定工作也將更加專業(yè)化，確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇享受公平公正?？v觀49個(gè)國(guó)家試點(diǎn)城市，各地在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估機(jī)構(gòu)及評(píng)估人員安排、評(píng)估經(jīng)費(fèi)要求等方面共性與個(gè)性并存。

從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)之前，近一半的試點(diǎn)城市以《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（Barthel 指數(shù)評(píng)估量表），即ADL量表為失能評(píng)定依據(jù)，比如承德、青島、南通、寧波、廣州、南寧等。其主要評(píng)估指標(biāo)涵蓋吃飯、穿衣、洗澡、活動(dòng)、上下樓等項(xiàng)目，未對(duì)失智情況進(jìn)行評(píng)定。多地將ADL評(píng)分≤40分作為判定重度失能的標(biāo)準(zhǔn)，南通、青島分別將ADL評(píng)分≤50、≤60作為判定失能狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)青島針對(duì)失智人員，將《中文簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》評(píng)分≤9分納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇保障對(duì)象。另有部分城市根據(jù)各地實(shí)際情況，使用本地評(píng)估量表進(jìn)行失能人員鑒定，如《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估調(diào)查表》《蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估參數(shù)表（試行）》《黔西南州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》《昆明市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等。這些地方評(píng)估指標(biāo)維度相對(duì)更多，比如蘇州包括感知能力、認(rèn)知能力、行為能力、特殊護(hù)理項(xiàng)目4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和19個(gè)二級(jí)指標(biāo)。目前，國(guó)家要求長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)第二批14個(gè)試點(diǎn)城市參照?qǐng)?zhí)行《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，原有試點(diǎn)城市參照完善地方標(biāo)準(zhǔn)，2023年內(nèi)統(tǒng)一到《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》上來(lái)，天津、山東多地、福州、成都、南寧等城市,已按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展失能人員評(píng)定?！对u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》由日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力、感知覺(jué)與溝通能力3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和17個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成，形成一套綜合性評(píng)估指標(biāo)體系，失能人員評(píng)定更加科學(xué)。

表4 國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分試點(diǎn)城市失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)安排來(lái)看，大致包括三種情況：一是由第三方社會(huì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失能評(píng)估，定期接受政府部門(mén)監(jiān)督考核審查，多以公開(kāi)招投標(biāo)方式篩選評(píng)估機(jī)構(gòu)，比如晉城、昆明、蘇州、安慶、重慶等地。二是通過(guò)組建失能評(píng)定委員會(huì)、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)或評(píng)定委員會(huì)形式，比如齊齊哈爾、成都、石河子、烏魯木齊等。三是多地以醫(yī)保部門(mén)為主，牽頭成立第三方評(píng)定委員會(huì)，由社會(huì)機(jī)構(gòu)開(kāi)展失能評(píng)定，比如北京石景山區(qū)、天津、上海、青島、廣州等。多地明確提出評(píng)估機(jī)構(gòu)不能同時(shí)開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)。各地對(duì)評(píng)估人員要求也不盡相同，越來(lái)越重視醫(yī)護(hù)人員評(píng)估資質(zhì)。北京失能評(píng)估人員由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士組成；上海則要求2名評(píng)估人員中至少1人取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士是全市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估員主要力量，占評(píng)估員總數(shù)90%以上。

表5 國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分試點(diǎn)城市失能等級(jí)評(píng)估機(jī)構(gòu)類別

從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估費(fèi)用來(lái)看，評(píng)估費(fèi)用支付大體分為3種類型，一是完全由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金列支，比如承德。二是評(píng)估費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。三是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金和個(gè)人按照不同比例，或者根據(jù)照護(hù)級(jí)別按比例支付，比如天津初次評(píng)估由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金和參保人員分別按70%、30%比例支付，狀態(tài)復(fù)核費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付；而廣州納入支付范圍的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每人每次200元，經(jīng)評(píng)估后對(duì)應(yīng)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)2-3級(jí)待遇的由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金按100%的比例支付，享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)1級(jí)待遇的由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金和申請(qǐng)人各按50%的比例支付，失能評(píng)估為其他情形的，由申請(qǐng)人支付。此外，對(duì)于特困、低保等經(jīng)濟(jì)困難人群，部分試點(diǎn)城市規(guī)定由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)費(fèi)用，比如北京石景山區(qū)規(guī)定本市城鄉(xiāng)特困人員、低保、低收入和計(jì)劃生育特殊家庭人員，以及政府部門(mén)主動(dòng)發(fā)起的接續(xù)評(píng)估人員的評(píng)估費(fèi)用，由戶籍所在地的區(qū)政府負(fù)擔(dān)，所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政資金安排。

表6 國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分試點(diǎn)城市失能等級(jí)評(píng)估費(fèi)用支付方式

五、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)類型趨于一致，待遇支付以按比例支付、定額支付和按比例限額支付三種形式為主

試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋的服務(wù)類型基本以醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理為主，部分試點(diǎn)城市根據(jù)服務(wù)對(duì)象的失能程度和具體服務(wù)類型組合做了細(xì)化處理，如重慶服務(wù)類型按照中度失能人員和重度失能人員又分為居家組合護(hù)理（機(jī)構(gòu)護(hù)理+個(gè)人護(hù)理）、機(jī)構(gòu)上門(mén)護(hù)理、機(jī)構(gòu)集中護(hù)理。另外廣州、上饒和南通的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)還覆蓋輔具租賃費(fèi)用，費(fèi)用分別為廣州市100-300元/人/月；上饒市300元/人/月；南通市重度失能人員6000元/人/年，中度失能人員4000元/人/年（在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付限額內(nèi)的費(fèi)用基金和個(gè)人按照8:2的比例分擔(dān)）。

試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的待遇支付可以分為按比例支付、定額支付和按比例限額支付三類：

表7 國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分試點(diǎn)城市待遇支付情況

說(shuō)明：部分試點(diǎn)城市未公布待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

部分試點(diǎn)城市制定了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)制監(jiān)管長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付的情況，如濰坊設(shè)置了預(yù)留保證金制度，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用,不符合護(hù)理保險(xiǎn)支付規(guī)定的不予支付；符合支付規(guī)定的先支付90%,其余10%作為保證金，年底根據(jù)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)執(zhí)行護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)質(zhì)量考核情況予以處理。濟(jì)寧規(guī)定符合要求的費(fèi)用由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金先支付95%，其余5%作為預(yù)留保證金，根據(jù)年終總評(píng)結(jié)果兌付社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的年度預(yù)留保證金：年終總評(píng)85分以上的全部?jī)陡叮粷M75分不滿85分的扣減15%；滿60分不滿75分的扣減30%；不滿60分的全部扣減。

從上述分析可以看到，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)正在穩(wěn)步推進(jìn)，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推廣積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)期待我國(guó)在覆蓋范圍上早日建成覆蓋全民的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，多措并舉擴(kuò)大制度覆蓋范圍和受益面。

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統(tǒng)籌：高華俊

責(zé)編：李靜 張棟

文章來(lái)源：養(yǎng)老研究中心